自从1987年McDonald等应用193 nm的氟化氩（ArF）准分子激光对人眼进行切削以矫正屈光不正并获得良好的临床效果后，激光角膜屈光已经历了四分之一世纪。激光表层屈光是去除角膜上皮后，应用准分子激光直接作用于角膜前弹力层和基质层，从而矫正屈光不正。依据对角膜上皮的不同处理方法，由最初的准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）到乙醇法准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK） 和机械法准分子激光角膜上皮下磨镶术（epipolis-laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK），直至经上皮准分子激光角膜切削术（transepithelial photorefractive keratectomy，TPRK），随着技术的发展和术后反应的有效控制，激光表层屈光逐渐成熟，重新崛起。
1 术式的改良
在开展早期，PRK有术后疼痛明显、上皮下雾状混浊（haze）发生率高、角膜愈合慢及可预测性差等缺点，特别对于高度近视患者，而激光板层角膜屈光，即准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）由于制作了包括角膜上皮层、前弹力层和少量角膜前基质在内的角膜瓣，在基质上进行切削，限度地减少了上皮层与基质层之间的创伤愈合，术后几乎无疼痛、无haze、恢复快，而且预测性好，PRK一度逐渐被LASIK所取代。但是LASIK带来的角膜瓣相关并发症和深度切削可能引发角膜膨隆的风险，让不少学者认为无角膜瓣的PRK依然有着它的优势，特别是对于度数高、角膜薄、角膜曲率过陡或过平以及易受外伤的特殊职业人群。因此，如何减轻PRK术后反应，提高其准确性和可预测性，成为研究者探索的方向。
LASEK或Epi-LASIK是融合PRK浅层切削和LASIK的上皮生理屏障保护的一种术式，采用20%浓度的乙醇松解上皮或微型角膜上皮分离器钝性分离角膜上皮层与前弹力层之间的连接，制作具有活力的角膜上皮瓣，加快术后视力的恢复和减少haze的形成。有研究证实LASEK可减少炎症反应、促进上皮再生、阻止haze发生或角膜细胞凋亡[1]，但也有学者认为LSAEK术后反应与PRK无差异[2]。Epi-LASIK对于中低度近视患者而言，术后视力、上皮下神经丛修复、角膜haze以及角膜细胞分布与PRK无明显差异[3]；对于高度近视，Epi-LASIK术后haze较LASEK和PRK减少，但仍存在着术后疼痛、视力恢复延迟等缺点[4]。去瓣Epi-LASIK是在常规留瓣Epi-LASIK基础上的改良，将上皮瓣完全去除然后激光切削，研究表明去瓣Epi-LASIK术后早期疼痛明显低于留瓣Epi-LASIK，术后炎症反应较小，泪液中的炎症相关因子增加量少于留瓣Epi-LASIK，上皮修复和视力恢复较快，haze较轻[5-6]。
随着准分子激光治疗仪制造技术的改进，TPRK孕育而生。TPRK应用准分子激光去除角膜上皮，无任何机械或化学刺激，无负压吸引，降低了感染的风险，避免了乙醇等化学物质对角膜组织的毒副反应以及负压吸引产生的一过性高眼压带来的潜在损伤。动物实验证实激光去除角膜上皮能够明显降低角膜细胞凋亡的水平[7]。与LASEK相比，TPRK术后角膜上皮再生加速，术后疼痛程度减轻，haze减少[8]，对于高度近视，术后远期的视力优于LASEK和LASIK[9]。
2 术后反应的有效控制
2.1 术后疼痛不适
术后疼痛不适是激光表层角膜屈光的主要不足之一，是因术后角膜的痛觉感受器受刺激而诱发，主要表现为异物感、畏光、流泪、难以睁眼等，特别是术后24 h内，随着上皮的修复，症状逐渐减轻直至消失。术后疼痛的作用机理是多因素的，针对各种因素使用不同方法来减轻患者的疼痛不适，目前术后镇痛措施正在不断地改进。
准分子激光虽然属于冷激光，但在较高频率和较长时间的激光切削后不可避免地产生热效应的积累，激发或加重术后角膜反应。有研究表明在术中应用冰平衡液，术后滴用冷藏人工泪液，术后1 d眼疼痛明显较轻，术后3个月角膜haze明显少于对照眼，且屈光回退较少[10]。
绷带式角膜接触镜作为一物理屏障，术后配戴3~5 d直至角膜上皮完全愈合，可以阻止眨眼时眼睑的摩擦和外界对角膜的机械刺激，保护角膜基质。高透氧性角膜接触镜在术后1~2 d可加速上皮的愈合，减少术眼不适感。硅水凝胶材料相比水凝胶材料具有更高透氧性、低含水量和相对较高的弹性模量，能提供足够的氧气，利于上皮再生[11]。
各种损伤性化学、物理和生物因子激活磷脂酶A2水解细胞膜磷脂，生成花生四烯酸，经环氧化酶（cyclooxygenase，COX，即前列腺素内氧化酶还原酶）催化加氧生成前列腺素。非甾体类抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drug，NSAID）通过抑制环氧化酶而减少前列腺素的生成和释放，常被用于术后镇痛。随机双盲研究证实双氯芬酸钠、酮咯酸氨丁三醇、奈帕芬胺（nepafenac）和溴芬酸等NSAID在术后早期均可有效减轻疼痛，特别是在术后2 d内，4种药物镇痛效果接近[12]。有文献报道滴用NSAID后可出现短暂性的灼烧感、刺激感和结膜充血，偶可出现浅层角膜炎、角膜浸润、上皮缺损甚至角膜溶解[13]。考虑到这些潜在的严重的副作用，大多数医师仅在术后早期（2~3 d）使用。
另外，还有滴用地卡因等局部表面麻醉药缓解症状。通常，医师采用综合方案来减轻术后疼痛不适，各种措施效应相互叠加，可获得效果。
2.2 角膜haze
角膜haze是激光表层角膜屈光后一大并发症，严重者可致屈光回退、不规则散光、视力下降。在开展早期发生率很高，随着准分子激光技术的发展，切削界面的规则性增加，激光热效应的有效控制，haze明显减少，但仍无法完全消除，特别是切削较深的高度近视。
丝裂霉素（mitomycin，MMC）是一种抗代谢药物，由头状链霉菌层分离出的一种抗肿瘤抗生素，与DNA的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对增殖期中的细胞有杀伤作用。特别是高度近视眼，术中应用MMC术后角膜haze发生率明显减少[14]。长期观察研究表明MMC对术后屈光度数和视力的稳定性无影响[15]。MMC抑制增殖期角膜细胞的同时，也作用于正常角膜细胞，术后角膜前部基质（上皮下）细胞密度明显降低，但与对照组比较无差异[16-17]。由于MMC对角膜细胞存在一定的影响，对于低度近视而言不是必需的，但对于高度近视患者，大量研究表明可有效抑制haze的形成并提高视力[18]。
有学者认为角膜haze的形成与角膜的温度有关，降低角膜温度，不仅可以减少术后疼痛，还可以明显地减少haze形成[10]。维生素C可促进胶原的合成，于术前1周和术后2周口服维生素C（每天2次，每次500 mg）可有效地抑制角膜haze的产生[19]。另外，研究表明高紫外线辐射环境可增加PRK术后迟发型haze的发生，建议中高度近视患者术后1年内配戴防紫外线护目镜[20]。
现代的激光表层角膜屈光，术中的MMC预防性应用和角膜切削面的冷处理、前后维生素C的服用、术后激素的规范应用和紫外线防护等多种措施的共同作用下，已能很好地控制haze的形成。
3 远期安全有效性
激光表层角膜屈光短期和中期的观察结果令人满意，但对其远期的有效性和安全性曾持观望态度。文献报道PRK术后10年患者平均屈光度数回退-0.51 D[21]，高度近视患者变化度数高于低度近视患者[22-23]，10年以上的安全性指数>0.9，有效性指数0.8，未见角膜曲率增加或角膜膨隆[24]，内皮细胞下降率为8.3%，虽轻微高于年龄相关的自然下降率，但仍认为是安全有效[21]。有学者统计了PRK术后20年的结果，较术后1年等效球镜度平均增加-0.54 D，年龄小于40岁的患者增加幅度高于年龄大于40岁者，角膜曲率与术后6个月相比无变化，无角膜膨隆[25]。中国的追踪结果与欧美类似，Meta分析显示术后10年以上中低度近视患者82%裸眼视力为20/20，96.1%超过20/40；高度近视31.7%超过20/20，80.4%超过20/40，1.4%~3.5%矫正视力降低2行，0.6%~4.1%有1级haze[26]。术后10年患者的角膜内皮细胞密度及形态均无明显异常改变，但术前等效球镜度及切削深度会影响平均内皮细胞面积和内皮细胞密度[27]。
大量临床研究也已表明表层切削术具有良好的远期稳定性和安全性，无角膜混浊、角膜生物力学受损等威胁视力的并发症。
4 疑难病例的处理
随着准分子激光飞点扫描技术的发展和haze的有效控制，激光表层角膜屈光已被广泛应用于疑难病例的处理。角膜屈光、角膜移植术等后残留的屈光不正常伴有不规则散光，角膜地形图或角膜像差引导的表层切削术无疑成为理想的术式。
有学者应用PRK联合MMC可有效地矫正因圆锥角膜而行深板层角膜移植术后的屈光不正，平均上皮修复时间为4.1 d，术后视力明显提高， 安全性指数为1.15，有效性指数为0.81，角膜haze为0级或0.5级[28]。应用角膜地形图引导的激光角膜表层屈光矫正RK术后、角膜移植术后、准分子激光术后小光区和角膜疤痕等不规则角膜，术后高阶像差、三叶草像差和4阶球差明显降低，裸眼视力显著提高，不规则散光明显减少，无一眼出现角膜上皮不稳定、角膜膨隆或排斥反应，效果优于LASIK[29-30]。TPRK的出现，使角膜上皮的处理显得更加简单化，减少了潜在的因不规则切削而带来的角膜高阶像差的增加，已成为越来越多医师改善眼科后视觉质量的。TPRK联合MMC处理LASIK术后纽扣瓣[31]、SMILE术后视觉质量不佳[32]的患者，术后主观不适症状明显减轻，视力、角膜形态和像差好转，散光减少。TPRK联合角膜胶原交联治疗圆锥角膜等角膜扩张性病变，使病变角膜表面形态变得相对规则，提高了患者的视力，改善了视功能，同时增强了角膜的机械强度，使角膜形态达到相对稳定状态，延缓或阻止角膜的进一步扩张，其安全性和有效性已经得到了证实[33]。
5 展望
准分子激光角膜切削的模式经历了由角膜表层到角膜深部切削，又回归到角膜表层，激光技术的不断更新和认识的不断深入，使的安全性和有效性得到了不断的提高。激光表层角膜屈光的崛起和回归，是不断地自我总结、自我否定和自我完善的结果。尽管目前的表层治疗效果好、术后并发症少，但仍存在一定的局限性，有待于今后进一步研究和探索。
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